Da nemam nogu, shvatila sam kad sam se probudila u autu nakon udarca. Pogledala sam vozaÄa, rekao je: “Bitno je da smo živi. Molim te, ostani sa mnom, nemoj mi padati u Å¡ok. Ne gledaj dolje.†Kad je on rekao: “Ne gledaj doljeâ€, ja sam pogledala dolje i to je bilo katastrofa. Vidjela sam svoju kost i krvavo meso. Kost je bila vani, ispala je. VozaÄ je tu moju odvojenu kost pridržavao uz mene dok nije doÅ¡la hitna, ali dok su me izvlaÄili iz automobila i stavljali na nosila, kost je ispala na cestu, ispriÄala nam je Martina Dir, 24-godiÅ¡nja medicinska sestra iz Marine pokraj Trogira, zaposlena u MORH-ovu Vojnom zdravstvenom srediÅ¡tu.
Posjetili smo je u srijedu na odjelu Klinike za traumatologiju KBC-a “Sestre milosrdnice†u Zagrebu, poznatu i kao "Vinogradska", kamo je dopremljena vojnim helikopterom iz zadarske bolnice nakon straviÄne prometne nesreće. Njezina desna noga stigla je s njom u zasebnoj vrećici. Vozilo troÄlanog tima kninskog vojnog saniteta na povratku s intervencije u Udbini sudarilo se s kamionom na autocesti kod Zadra 30. kolovoza i Martina je jedina pretrpjela teÅ¡ku ozljedu. Vjerojatno je pri sudaru motor automobila uÅ¡ao u kabinu i njoj na suvozaÄkom mjestu odnio nogu. No u zagrebaÄkoj Traumi uspjeli su joj nogu vratiti tako da je danas ponovno osjeća kao dio tijela, miÄe prstima i nema nikakve bolove, a za dva tjedna poÄet će s rehabilitacijom. Sve zahvaljujući doc. dr. Dinku Vidoviću, specijalistu ortopedije i traumatologije, proÄelniku Zavoda za sportsku traumatologiju na Traumi.
Savjetovanje s kolegama
RijeÄ je o teÅ¡koj ozljedi desne noge, otvorenom prijelomu potkoljenice, otvorenom prijelomu patele i otvorenom prijelomu bedrene kosti – femura, uz ekstruziju bedrene kosti i cijelog koljena. To znaÄi da je donja polovica bedrene kosti zajedno s koljenom donesena u posebnoj vrećici, doslovce – objaÅ¡njava dr. Vidović. Noga, tj. kost koja se kotrljala po kabini vozila i koja je ispala na cestu bila je izrazito kontaminirana komadićima stakla, plastike i prljavÅ¡tinom. Takvih sluÄajeva nema u knjigama i nema algoritama po kojima se rjeÅ¡avaju sliÄne ozljede.
- Kost odvojena od bedra potpuno je devaskularizirana, znaÄi praktiÄki mrtva, a usto i kontaminirana. Kad bi se takav mrtvi segment vratio u natkoljenicu i pokuÅ¡ao fiksirati, vrlo vjerojatno bi se inficirao i tada bi jedino rjeÅ¡enje za spaÅ¡avanje života bila visoka natkoljena amputacija – opisuje dr. Vidović situaciju u kojoj je tražio rjeÅ¡enje da mladoj djevojci vrati nogu. Velika je stvar Å¡to KBC-u “Sestre milosrdnice†imaju dragocjenu banku tkiva, da nemaju, pitanje je bi li mogli razmiÅ¡ljati o daljnjem spaÅ¡avanju pacijentiÄine noge. Stoga su kost otkinute noge do daljnjeg bankirali, dok se meko tkivo i lokalni status noge ne popravi dovoljno da se uopće može pristupiti operacijskom zahvatu. Kost je Äuvana u posebnoj otopini, a operativni zahvat uslijedio je deset dana nakon nesreće.
– Kad imamo takav kompleksan sluÄaj, moja je filozofija da se uvijek isplati posavjetovati s kolegama. Konzultirali smo nekoliko europskih klinika, uglavnom u NjemaÄkoj. MeÄ‘utim, nisu imali iskustva s takvim sluÄajem, ali je doÅ¡lo nekoliko prijedloga Å¡to bi se moglo napraviti. Uglavnom su iÅ¡li u smjeru da prihvatimo rizik od povratka njene mrtve kosti u bedro tako da se napravi fiksacija Äavlom kroz koljeno tako da se ono trajno kirurÅ¡ki ukoÄi, to se zove artrodeza koljena. To znaÄi trajno ispružena noga iz kuka, bez savijanja u koljenu, dakle problem kod ulaska i vožnje u automobilu i niza drugih svakodnevnih situacija. To je takoÄ‘er validna opcija, ali je meni osobno to izgledalo kao prerana predaja, kao kapitulacija. Jer, povratkom te mrtve kosti nismo smanjili rizik od infekcije, ono Å¡to nije vaskularizirano ne može se braniti od infekcije.
Drugo, mrtva kost ne cijeli pa je i uspjeh artrodeze vrlo upitan, i treće, trajno ukoÄeno koljeno s ispruženom nogom zapravo je veliki tjelesni invaliditet s kojim se teÅ¡ko nose i starije osobe s manjim funkcionalnim zahtjevima, a kamoli osoba s 24 godine. Zato smo odluÄili ići na rekonstruktivni zahvat koji će maksimalizirati funkciju prije svega koljenskog zgloba – navodi dr. Vidović.
Prije samog zahvata trebalo je rijeÅ¡iti nekoliko problema. Prvo, kako dekontaminirati kost koja je bila zaražena bakterijama. Drugo, kako revaskularizirati, tj. oživiti kost i treće kako uÄiniti osteosintezu odnosno fiksaciju bedrene kosti, potkoljenice i patele te Äetvrto, kako rekonstruirati sve ligamente koljena da se uopće uspostavi kontinuitet natkoljenice i potkoljenice odnosno da se dobije funkcionalni koljenski sustav. Odgovor na prvo pitanje je bila dekontaminacija posebnim dvodnevnim postupkom u KliniÄkoj jedinici Banka tkiva i provele su ga dr. Marija ZekuÅ¡ić i dr. Marija Skoko.
– Ideja je bila da oživimo kost tako da fenestriramo bedrenu kost s koljenom i implantiramo vaskularizirani segment fibularne kosti s druge noge. To znaÄi izrezivanje jednog žlijeba duž kosti i u njega smo umetnuli segment lisne (fibularne) kosti zajedno s pripadajućim krvnim žilama, uzet s njene druge noge. To smo sve radili na stolu. Spojili smo krvne žile te fibule s njezinim zakoljenim krvnim žilama i onda napravili osteosintezu bedrene kosti specijalnim periprotetskim implantatom koji omogućuje stabilnu fiksaciju cijele bedrene kosti, ali istovremeno fiksacijom zaobilazi presadak lisne kosti koja mora ostati manje-viÅ¡e intaktan. Potom bi nastavili s oseteosintezom patele, minimalno invazivnom osteosintezom potkoljenice i reparacijom ligamenata koljena – opisuje dr. Vidović detalje ovog jedinstvenog sluÄaja, kakav nije naveden nigdje u svjetskoj medicinskoj literaturi koju je proÄeÅ¡ljao u nadi da naići na sliÄan sluÄaj. Naime, ovdje nije bila rijeÄ o amputaciji već je jednostavno kost izletjela van zajedno s koljenom.
Bilo je sluÄajeva s ugradnjom presadaka, ali ne te veliÄine (22 cm) i ne u situacijama gdje se istodobno trebalo obaviti kompleksnu osteosintezu i rekonstrukciju ligamenata koljena. U ortopedsko-traumatskom timu koji je radio na ovom senzacionalnom zahvatu uz dr. Vidovića sudjelovali su dr. Tomislav Ćuti, dr. Dejan Blažević. Mikrovaskularni odnosno vaskularni dio zahvata izveli su maksilofacijalni kirurzi dr. Igor Blivajs i dr. Igor ÄŒvrljević, vaskularni kirurzi dr. Petar Brkić i dr. Stjepan Aždajić te anesteziologinja dr. Tatjana Beker. Medicinske sestre bile su Suzana Kolovrat, Sonja Mrnjec, Valentina BenÄić i Petra Krot. Operacijski je zahvat bio pomno isplaniran. Za tu je priliku dr. Vidović složio operacijski protokol gdje se u svakom trenutku znalo tko, Å¡to i kada radi. To je bilo nužno jer su se razliÄiti timovi izmjenjivali na istom operacijskom polju i tajming je bio vrlo važan.
– Svaki pojedini korak u operacijskom zahvatu ispao je malo kompliciraniji od prvotne zamisli, ali zahvat smo već odradili stotinu puta u glavi i na papiru tako da smo predvidjeli sve moguće negativne scenarije te rjeÅ¡enja za njih u vidu plana B, pa i plana C, pa zapravo nije bilo nikakvih iznenaÄ‘enja i na kraju sam bio vrlo zadovoljan obavljenim poslom – priÄa lijeÄnik.
Trajalo je neÅ¡to viÅ¡e od jedanaest sati, ali lijeÄnici u sali u posebnom su stanju, “puca†ih adrenalin i kad se pripreme na zahvat nemaju pojam o vremenu, već se ide samo ka cilju.
Pacijentica je dobro. Najvažnije je da smo izbjegli rane postoperativne komplikacije kao Å¡to su krvarenje i infekcija. Komplikacije su joÅ¡ uvijek moguće, pacijenticu treba pratiti dugo i kljuÄno je prvih Å¡est mjeseci, ali je rizik puno manji i svi parametri oporavka dobro napreduju. U meÄ‘uvremenu smo je podigli, vertikalizirali, ona se već kreće uz pomagalo i napreduje iz dana u dan – zadovoljan je lijeÄnik.
Velik gubitak krvi
Rizik ovakvog zahvata bilo je da vaskularni dio ne uspije i kost ostane mrtva, da bude prekratak presadak jer je bio velik segment kosti koju je trebalo revaskulizirati. MeÄ‘utim, lijeÄnici su se dobro pripremili za taj scenarij. IÅ¡li su na to da krvne žile pripoje Å¡to distalnije, tj. niže, bliže koljenu. Druga opcija je bila da se ide na gornje žile, ali to je bilo loÅ¡ije rjeÅ¡enje jer bi se onda teÅ¡ko revaskulizirao i najdonji dio koljena.
– Ovo jest nesvakidaÅ¡nji sluÄaj, ali mi radimo kompleksne sluÄajeve i druge dobre stvari na dnevnoj bazi. Konkretno, na ovom Zavodu radimo rekonstrukcije minimalno invazivnim kirurÅ¡kim zahvatima artroskopijom i ramenog zgloba i koljena i gležnja te ugradnju umjetnih zglobova ramena, kuka i koljena i tu imamo stvarno dobra rjeÅ¡enja s implantatima od materijala koji su vrlo otporni na dugotrajno troÅ¡enje komponenti i s takvim kinematiÄkim karakteristikama da pacijenti poslije operacije ne znaju da je uopće npr. koljeno bilo ikad bolesno i da je operirano – navodi ovaj 42-godiÅ¡nji lijeÄnik i dodaje da Klinika za traumatologiju napravi najviÅ¡e operacijskih zahvata u ortopediji i traumatologiji. Negdje se radi samo traumatologija, tj. prijelomi, a u nekim samo hladna ortopedija, dok Trauma radi i jedno i drugo, i to po 20 zahvata dnevno u Å¡est operacijskih dvorana. Osoblja, nažalost, nema dovoljno i da rade po zakonu 48 sati tjedno, to bi se itekako osjetilo.
Martina Dir je nakon nesreće 30. kolovoza najprije hitno prebaÄena u zadarsku bolnicu, gdje je spaÅ¡ena nakon iznimno velikog gubitka krvi i primarno zbrinuta vanjskim fiksatorom. Potom je helikopterom prebaÄena u Traumu. No unatoÄ svemu, zraÄi zaraznim optimizmom, zbog Äega je valjda miljenica i osoblja i ostalih pacijenata na odjelu.
– Moj vozaÄ Mihovil ÄŒuljak pružio mi je prvu pomoć i spasio mi je život. Zadarska hitna odradila je vrhunski posao stavivÅ¡i mi fiksator, a MORH-ov helikopter dovezao me u Zagreb. Hvala MORH-u, svim doktorima i sestrama na odjelu koji su non-stop uz mene i koji su me prihvatili kao dio svoje obitelji, a najviÅ¡e hvala docentu Vidoviću koji će zauvijek biti moj heroj – sa Å¡irokim osmijehom rekla nam je Martina.
Romana KovaÄević BariÅ¡ić, VeÄernji list
|
